Lionsclub Winschoten
p/a Postbus 140
9670 AC Winschoten

Home
Uitnodiging
Sponsordoelen
Sponsorpakketten
Inschrijven
Reglement
Toursysteem
Goede doelen
Startlijst
Uitslag
Foto's Tellerlikker Rally 2008 - 2016
Lions Club Winschoten
Nederlandse Historische Rally Federatie
Contact

INSCHRIJFFORMULIER

Lions Tellerlikker Rally 28 mei 2016

Equipe
Solo rijden is niet toegestaan

Rijder:

Voornaam:

Achternaam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Tel.:

M.Tel.:

E-Mail:

Geb.datum:

Kledingmaat:

Bijrijder:

Voornaam:

Achternaam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Tel.:

M.Tel.:

E-Mail:

Geb.datum:

Kledingmaat:

Oldtimer
Auto dient minimaal 25 jaar of ouder zijn op het kenteken.

Model:

Type:

Bouwjaar:

Kenteken:

No spam:

INSCHRIJFGELD (per EQUIPE van 2 personen):

€ 175,-- (zegge: honderdvijfenzeventig euro)

Gaarne uiterlijk vóór 15 april 2016 over te maken naar rekeningnummer NL49ABNA064.35.18.533 (ABN/AMRO Bank)

t.n.v. Lions Club Winschoten te Winschoten o.v.v. “Lions Tellerlikker Rally 2016" en naam equipe.